例:
为了解您对旅行社及导游人员服务的满意程度，进行此次不记名调查。希望参与调查的您能积极配合，认真、详实地填写本调查表。同时为耽误您的工作时间表示歉意，谢谢合作。
样本编码：口口口口
被访者姓名：赵** 联系电话：***********
被访者住址： 宁波市 鄞州区(县) **** 街(小区) * 号
调查员姓名： 杨** 督导员验收签字：***
您评价的旅行社名称：＿＿宁波**旅行社＿＿＿＿＿＿＿＿ 交纳费用：＿＿＿＿＿**＿＿＿＿元
旅游线路：＿＿＿＿＿普陀一日游＿＿＿＿＿＿＿ 出发日期：＿2006.3.2＿＿＿＿＿＿＿＿
一、被访者基本情况
填写说明：请在选择的项目前划“√ ”。
1、性别：A.男 B. √女
2、年龄：A.14岁以下 B. √15—24岁 C.25—44岁 D.45—64岁 E.65岁以上
3、文化程度：A.初中及以下 B.高中（中专、技校） C.大专 D. √本科及以上
4、职业：A.公务员 B. √企业管理人员 C.专业、文教科技人员 D.服务、销售人员
E.工人 F.军人 G.农民 H.离退休人员 I.学生 J.其它
5、您的月收入：A.1000元以下 B. √1000-2000元 C.2000-3000元 D.3000-5000元
E.5000-10000元 F.10000元以上
6、您此次的出游方式：A.单位组织 B.家族或亲友结伴 C. √个人旅行 D.其它
7、您此次的出游天数：A.1天 B. √2-3天 C.4-7天 D.8-15天 E.15天以上
8、您选择该旅行社的主要原因(多选)：A. √知名度高 B.旅游产品合理 C.收费合理 D.企业诚信
E.朋友推荐 F.曾参加过该旅行社其它线路 G.其它
二、现在根据您的实际感受对以下各项进行打分
填表说明：请根据旅行社的服务情况对以下单项进行打分，其中：9-10分为很满意，6-8分为满意，3-5分为不满意，1-2分为很不满意；未参与项目选不清楚，计0分。
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10 |
9 |
8 |
7 |
6 |
5 |
4 |
3 |
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1 |
不清楚 |
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1、您对旅行社门市接待情况的评价 |
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1.1门市标志醒目，布置合理，整洁卫生 |
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1.2接待人员热情、有礼、周到 |
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1.3接待人员口齿清晰、对线路产品熟悉 |
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1.4产品内容与广告宣传相一致 |
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2、您对旅行社手续办理情况的评价 |
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2.1签订正规合同并推荐购买旅游意外险 |
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2.2收取合理费用并开具有效发票 |
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3、您对该旅行社提供的交通安排的评价 |
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3.1车型与合同约定相符情况 |
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3.2车况及性能 |
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3.3到点准时 |
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3.4司机态度及技术 |
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3.5全程交通衔接及总体满意程度 |
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4、您对该旅行社提供的住宿安排的评价 |
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4.1宾馆类型与合同约定相符情况 |
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4.2周边环境安全，客房卫生整洁 |
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4.3住宿地点交通便捷 |
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4.4宾馆设施及使用性能 |
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4.5服务水平及态度 |
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